Au départ à la retraite : la couverture collective s'arrête, le maintien individuel est un droit
La complémentaire santé d'entreprise est attachée au contrat de travail : le jour où il prend fin pour la retraite, l'adhésion collective cesse et la part de cotisation payée par l'employeur disparaît. La portabilité ne joue pas ici : service-public.fr la réserve aux demandeurs d'emploi indemnisés, pour douze mois au plus.
Le retraité tient un autre droit de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite loi Évin. D'après la fiche service-public.fr, l'organisme assureur adresse à l'ancien salarié une proposition de maintien des garanties à titre individuel au plus tard deux mois après la fin du contrat de travail ; l'ancien salarié doit la demander au plus tard six mois après cette date. Le contrat maintenu est payant, sans limite de durée, reprend à l'identique la garantie collective « frais de santé » et ne couvre qu'elle : la prévoyance n'est pas maintenue.
Le tarif est encadré. Toujours d'après service-public.fr, il ne peut dépasser de plus de 50 % les tarifs globaux, parts patronale et salariale comprises, applicables aux salariés actifs : tarif égal à celui des actifs la première année, au plus 25 % supérieur la deuxième, au plus 50 % la troisième, puis librement fixé. Le mot « global » compte : la référence est la cotisation entière, non la seule part retenue sur la paie, et l'ancien salarié la paie seul.
Le maintien Évin est donc une option à instruire, pas une évidence : ses garanties ont été calibrées pour des salariés, et son tarif n'est connu que pour trois ans. Rien n'oblige à l'accepter, et l'accepter n'enferme pas, puisqu'un contrat individuel se résilie après un an. Reste à comparer avant l'échéance des six mois.
Ce qui change dans les besoins de santé : les postes à regarder de près
L'hospitalisation vient en tête. Restent à charge après le régime obligatoire le ticket modérateur, le forfait journalier, les dépassements d'honoraires des chirurgiens et anesthésistes, et la chambre particulière. Un contrat responsable couvre le forfait journalier en totalité. Les dépassements sont remboursés en pourcentage de la base de remboursement, en distinguant les médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée des autres : un même pourcentage ne rembourse pas la même chose selon le praticien. La chambre particulière est un forfait par jour, propre à chaque contrat.
L'audiologie devient un poste à part entière. D'après ameli.fr, les aides auditives de classe I, celles du 100 % Santé, ont un prix limite de 950 € par oreille pour les adultes de vingt ans et plus et sont remboursées sans reste à charge avec une complémentaire responsable ; l'Assurance maladie rembourse 60 % d'une base fixée à 400 €. Les aides de classe II sont à prix libre, remboursées sur la même base : le reste à charge dépend du contrat, et le renouvellement n'est pris en charge qu'après quatre ans.
L'optique et le dentaire suivent la même logique. Ameli.fr décrit en optique une classe A sans reste à charge, avec une monture prise en charge intégralement jusqu'à 30 €, et une classe B à prix libre, faiblement remboursée ; l'équipement complet se renouvelle tous les deux ans pour les adultes, sauf évolution de la vue. En dentaire, couronnes, bridges et dentiers relèvent de trois paniers : 100 % Santé, tarifs maîtrisés, tarifs libres. Pour un retraité, les prothèses pèsent plus que les soins courants : c'est là que se lisent les plafonds annuels.
Restent les cures et la médecine douce. Une cure thermale suppose une prescription et une demande préalable auprès de la caisse ; sa durée est fixée à 18 jours de traitements effectifs. D'après ameli.fr, le forfait de surveillance médicale est remboursé à 70 % et le forfait thermal à 65 % ; le ticket modérateur et les frais de séjour hors conditions de ressources restent à l'assuré ou à sa complémentaire. La médecine douce, quand elle est couverte, l'est par un forfait annuel en euros et un nombre de séances plafonné : un poste à ne payer que si l'on s'en sert.
Contrat responsable et 100 % Santé : le socle commun de presque tous les contrats
L'article L871-1 du code de la sécurité sociale fixe les conditions du contrat dit responsable. D'après ce texte et la fiche service-public.fr, un tel contrat prend en charge le ticket modérateur sur les honoraires médicaux et le forfait journalier hospitalier ; il ne couvre ni la participation forfaitaire de 2 € ni les franchises médicales, plafonnées à 50 € par an ; il encadre les dépassements d'honoraires selon que le médecin adhère ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée ; il peut prévoir des plafonds distincts par catégorie de prestations.
Le 100 % Santé s'inscrit dans ce cadre. Avec un contrat responsable, les lunettes de classe A, les aides auditives de classe I et les prothèses dentaires du panier 100 % Santé sont remboursées sans reste à charge ; l'audioprothésiste doit proposer au moins une offre 100 % Santé par oreille, le dentiste un plan de traitement 100 % Santé dans le devis quand c'est possible. Deux contrats responsables sont donc identiques sur ces paniers ; leurs différences se logent ailleurs : classe B, classe II, tarifs libres, dépassements d'honoraires, chambre particulière.
S'ajoute le contrat solidaire. L'article L862-4 du code de la sécurité sociale réserve un taux réduit de taxe aux contrats pour lesquels l'organisme ne recueille pas d'informations médicales auprès de l'assuré et dont les cotisations ne sont pas fixées selon l'état de santé, sous réserve du respect de l'article L871-1. Pour les mutuelles, l'article L110-2 du code de la mutualité interdit, en frais de santé, de recueillir des informations médicales ou de tarifer selon l'état de santé ; il n'admet comme critères de modulation que le revenu, la durée d'appartenance, le régime de sécurité sociale, le lieu de résidence, le nombre d'ayants droit et l'âge. Pas de questionnaire de santé, donc ; l'âge, lui, est un critère admis.
Les pièges des contrats senior : carence, plafonds, âge, sortie
Le délai de carence est la période qui suit l'adhésion pendant laquelle certaines garanties ne jouent pas encore, souvent les prothèses dentaires, l'optique hors 100 % Santé ou l'hospitalisation hors urgence. Aucun texte lu pour cette page n'en fixe la durée : elle se lit dans les conditions générales et peut retarder de plusieurs mois une prothèse ou un appareillage. Certains contrats y renoncent quand l'adhérent vient d'un autre contrat sans interruption : à vérifier avant de signer.
Les plafonds sont le second piège. Un pourcentage de la base de remboursement ne dit rien tant qu'on ignore le plafond annuel en euros qui l'accompagne, ni s'il s'applique par acte, par an ou par bénéficiaire. Certains contrats relèvent leurs plafonds avec l'ancienneté : les premières années sont alors moins couvertes que la grille ne le laisse croire.
Troisième piège, le tarif qui monte avec l'âge. L'âge étant un critère admis, un contrat senior est souvent tarifé par tranche d'âge, et la cotisation à l'adhésion ne dit rien de celle des années suivantes. Nous demandons la grille par âge et les conditions de révision.
Dernier point, la sortie. Pour une personne physique hors activité professionnelle, le code des assurances (article L113-15-2) et, pour les mutuelles, le code de la mutualité (article L221-10-2) permettent de résilier à tout moment après un an à compter de la première souscription, sans frais ni pénalités ; la résiliation prend effet un mois après réception de la notification, et le nouvel organisme accomplit les formalités en s'assurant de l'absence d'interruption de la couverture. Un contrat mal choisi n'engage donc pas au-delà d'un an, mais chaque changement peut rouvrir une carence.
Ce que le cabinet fait pour un dossier santé senior
Comparer garantie par garantie. Nous partons de vos postes réels (décomptes, devis d'audioprothèse ou de prothèse dentaire, hospitalisation programmée) et traduisons chaque contrat, proposition de maintien comprise, dans la même unité : ce qui resterait à votre charge sur ces actes. Les paniers 100 % Santé étant identiques d'un contrat à l'autre, l'examen porte sur les dépassements d'honoraires, la chambre particulière, la classe II, la classe B, les tarifs libres en dentaire, les cures et la médecine douce, plafonds et carences compris.
Repérer les doublons et l'inutile. Un contrat senior peut inclure une garantie décès ou une assistance que vous détenez déjà, un forfait maternité ou orthodontie sans objet, ou couvrir deux fois un conjoint assuré par ailleurs. Chaque ligne payée sans usage sort de l'étude : c'est le sens de « ne pas surpayer l'inutile ».
Accompagner la sortie de la mutuelle d'entreprise dans les délais. Nous tenons le calendrier : la proposition de maintien attendue dans les deux mois, les six mois pour la demander, et la prise d'effet du contrat individuel, calée sur le lendemain de la fin de la couverture collective pour qu'aucun jour ne reste découvert. Si vous changez plus tard de contrat, le nouvel organisme notifie la résiliation pour votre compte. La décision d'adhésion appartient à l'organisme : nous présentons un dossier complet, sans promettre son acceptation.