Ce que couvre une mutuelle santé, et ce qu'elle ne couvre pas
Une complémentaire santé intervient après l'Assurance maladie. Elle rembourse le ticket modérateur, c'est-à-dire la part non prise en charge par la Sécurité sociale, et selon la formule tout ou partie de ce qui dépasse la base de remboursement : dépassements d'honoraires, chambre particulière, montures et verres, prothèses dentaires, appareils auditifs, médecines non conventionnées.
Les niveaux de garantie s'expriment le plus souvent en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale, ou en forfait annuel en euros. Un pourcentage élevé sur les consultations ne dit rien du dentaire ou de l'optique : chaque poste se lit séparément. Certains organismes ajoutent des plafonds annuels par poste, un délai de carence à la souscription, ou un réseau de soins dont les tarifs négociés ne s'appliquent que chez les professionnels partenaires.
Un contrat dit responsable, qui représente la quasi-totalité des contrats vendus, respecte un cahier des charges fixé par le code de la sécurité sociale (article L871-1). Il prend en charge le ticket modérateur et le forfait journalier hospitalier, plafonne le remboursement des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée, et ne rembourse jamais :
- La participation forfaitaire et les franchises médicales, qui restent à la charge de l'assuré.
- Les majorations liées au non-respect du parcours de soins coordonnés.
- Les soins et équipements hors nomenclature, sauf forfaits prévus au contrat.
- Les dépassements au-delà des plafonds du contrat responsable.
