Qui couvrir : conjoint, enfants, ayants droit et mutuelle d'entreprise
Une complémentaire santé couvre un assuré principal et, selon la formule, ses ayants droit : le conjoint, selon la définition qu'en donne le contrat, et les enfants à charge. Le contrat fixe jusqu'à quel âge un enfant reste rattaché et sous quelle condition au-delà : études, apprentissage, recherche d'emploi. Aucune loi ne fixe un âge unique.
Pour un salarié du secteur privé, tout part du régime de l'entreprise. L'employeur doit faire bénéficier ses salariés d'une couverture collective à adhésion obligatoire et en financer au moins la moitié (code de la sécurité sociale, article L911-7) ; service-public.fr rappelle une participation au moins égale à 50 % de la cotisation. Ce socle vise le salarié. L'extension au conjoint et aux enfants dépend de l'acte qui a mis en place le régime : obligatoire pour toute la famille, proposée en option, ou absente. En option, la cotisation famille se compare à un contrat individuel pour le conjoint et les enfants.
Quand chaque conjoint a sa mutuelle d'entreprise, la question devient celle de la dispense. Selon service-public.fr, un salarié peut demander à être dispensé s'il est déjà couvert, y compris en tant qu'ayant droit, par un autre régime frais de santé collectif obligatoire d'entreprise pour lequel l'adhésion des membres de la famille est possible, « peu importe que cette couverture soit facultative ou obligatoire ». La fiche cite aussi la couverture individuelle en cours, avec une dispense qui s'applique uniquement jusqu'à l'échéance du contrat individuel. La dispense se demande à l'employeur avec un justificatif.
Dernier point avant de rattacher toute la famille au contrat d'un seul salarié : la portabilité. Après une rupture du contrat de travail ouvrant droit à l'assurance chômage, hors faute lourde, les garanties sont maintenues à titre gratuit pendant la période d'indemnisation, sans dépasser douze mois, y compris pour les ayants droit qui en bénéficient effectivement à cette date (code de la sécurité sociale, article L911-8). La fin de cette période se prépare.
Contrat responsable et 100 % santé : le socle commun à tous les contrats
Un contrat dit responsable suit le cahier des charges fixé par l'article L871-1 du code de la sécurité sociale : prise en charge du forfait journalier hospitalier et du ticket modérateur, dépassements d'honoraires encadrés en distinguant les médecins adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée des autres, planchers et plafonds en optique, dentaire et audiologie, tiers payant au moins à hauteur des tarifs de responsabilité, et interdiction de rembourser la participation forfaitaire et les franchises.
Le 100 % santé s'appuie sur ce cadre : service-public.fr indique que le contrat responsable rembourse l'optique, le dentaire et l'audiologie selon le panier 100 % santé. En optique, la fiche « Lunettes et lentilles » décrit l'offre sans reste à charge, dite classe A, à côté des verres de classe B à prix libres. En dentaire, la fiche « Remboursement des soins dentaires » distingue trois paniers : le panier 100 % santé, dont les couronnes, bridges et dentiers sont intégralement remboursés sans reste à charge ; le panier aux tarifs maîtrisés, à prix plafonnés, où un reste à charge dépend du contrat ; le panier aux tarifs libres. En audiologie, l'Assurance maladie décrit les aides auditives de classe I, sans reste à charge, et de classe II, à prix libre.
Pour une famille, deux contrats responsables offrent donc le même plancher. Ce qui les distingue, c'est ce qu'ils ajoutent au-delà du panier : verres hors classe A, prothèses à tarifs maîtrisés ou libres, aides auditives de classe II, dépassements d'honoraires. Le choix d'un équipement hors panier reste libre, et c'est là que la formule compte.
Les postes qui pèsent pour une famille
L'orthodontie est le poste qui surprend le plus. D'après service-public.fr, l'Assurance maladie prend en charge le traitement à condition d'obtenir l'accord préalable de la caisse et de le commencer avant le 16e anniversaire de l'enfant ; le praticien remet un devis écrit et ses honoraires sont libres. La complémentaire intervient ensuite selon le contrat. Un traitement engagé après cet âge n'est, sauf exception prévue par l'Assurance maladie, pas pris en charge par elle : seuls les contrats qui prévoient une ligne « orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale » interviennent alors, et c'est la ligne à lire d'abord quand un adolescent est concerné.
L'optique des enfants se lit de la même façon. Service-public.fr rappelle qu'une nouvelle paire peut être remboursée lorsque le trouble de la vue évolue : ce qui compte est ce que le contrat ajoute pour des verres hors classe A, la périodicité retenue, et un plafond fixé par bénéficiaire ou pour toute la famille. En hospitalisation, le forfait journalier est couvert par tout contrat responsable ; ce qui varie, c'est la chambre particulière, le lit d'accompagnant quand un enfant est hospitalisé, et les dépassements d'honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste, remboursés différemment selon que le médecin adhère ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.
Les séances de médecines non conventionnelles, quand le contrat les prévoit, sont couvertes par un forfait annuel, en séances ou en enveloppe, et pour quatre ou cinq personnes l'écart entre un forfait par bénéficiaire et un forfait global est décisif. Les dépassements d'honoraires s'expriment en pourcentage de la base de remboursement, pourcentage qui inclut le plus souvent la part de l'Assurance maladie : un niveau affiché ne dit rien tant qu'il n'est pas converti en euros sur la consultation réelle du spécialiste que la famille consulte.
Deux contrats ou un seul : comparer garantie par garantie
Trois configurations reviennent : toute la famille sur la mutuelle d'entreprise de l'un des parents ; chaque adulte sur son propre régime, les enfants rattachés à celui qui rembourse davantage sur les postes où ils consomment ; un contrat individuel pour toute la famille, quand aucune couverture collective n'existe. Aucune n'est bonne en soi : la comparaison se fait bénéficiaire par bénéficiaire, garantie par garantie, en euros remboursés sur un soin type, jamais en pourcentages affichés.
Deux mécanismes contractuels pèsent dans ce choix. Le délai de carence, période après la souscription pendant laquelle certaines garanties ne s'appliquent pas encore : il n'est pas imposé par la loi, il est propre à chaque organisme, et il est souvent levé sur justificatif d'une couverture antérieure sans interruption ; pour une orthodontie déjà engagée, il faut vérifier que le nouveau contrat reprend un traitement en cours. La surcomplémentaire, souscrite en plus du régime d'entreprise, intervient après l'Assurance maladie et la première complémentaire, sans dépasser les frais réels : elle n'a de sens que si le poste renforcé est réellement consommé.
Changer reste possible sans attendre l'échéance. L'article L113-15-2 du code des assurances permet à une personne physique, hors activité professionnelle, de résilier à tout moment, après un an à compter de la première souscription, les contrats des catégories fixées par décret ; la résiliation prend effet un mois après que l'assureur en a reçu notification, et le nouvel organisme accomplit les formalités. Service-public.fr confirme qu'un contrat de complémentaire santé souscrit à titre individuel se résilie librement à tout moment après un an d'engagement. Le contrat collectif de l'entreprise, lui, ne se résilie pas par le salarié : on en sort par une dispense ou avec la fin du contrat de travail.
Ce que le cabinet fait pour une famille
Lire ce que vous avez. Le tableau de garanties et la notice du régime d'entreprise disent si les ayants droit peuvent être rattachés, et à quelles conditions ; celui du contrat individuel en cours dit ce qu'il rembourse réellement. Les relevés de remboursement des douze derniers mois, pour chaque membre de la famille, servent de base à l'étude.
Comparer bénéficiaire par bénéficiaire. Nous testons chaque configuration, tout le monde ensemble ou chacun de son côté, en euros remboursés sur des actes réels : le devis d'orthodontie, les verres de vos enfants, l'hospitalisation programmée. Nous relevons les délais de carence, les plafonds, l'âge limite des enfants, les exclusions, et nous vérifions que chaque contrat est responsable. Nous demandons plusieurs devis aux organismes qui traitent ce type de dossier ; la décision d'accepter et le tarif leur appartiennent.
Le cadre. ONASSUR est un courtier immatriculé à l'ORIAS sous le numéro 18003293. Avant toute souscription, nous vous remettons les informations sur notre identité, notre immatriculation et la nature de notre rémunération (code des assurances, article L521-2), nous précisons par écrit vos exigences et vos besoins et nous motivons le contrat conseillé (article L521-4). Vous êtes rappelé une seule fois, sous 24 h ouvrées, sans démarchage ensuite. Si vous changez d'organisme, nous calons la prise d'effet du nouveau contrat sur la fin de l'ancien.